Überweisungsformular

Hier können Sie online kardiologische Überweisungen bestellen. Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus.

Bestellungen, die uns bis 12 Uhr erreichen, können am Folgewerktag zu unseren Öffnungszeiten abgeholt werden. Bringen Sie hierfür unbedingt Ihre Krankenkassenkarte mit. 

Alternativ können Sie über die App Ihrer Krankenkasse selbst eine elektronische Ersatzbescheinigung (eEB) anstoßen. In diesem Fall wird der Versicherungsnachweis automatisch an uns übermittelt. Hierfür benutzen Sie btte folgenden QR-Code:

 

 

 https://fotos.verwaltungsportal.de/formgen/dc9f6b216a0e791c4a90debcc5033db4260555/QR_Code_PraxisKim.webp 

 

 

Aktuell können Überweisungen noch nicht elektronisch übermittelt werden. Die Abholung in unserer Praxis ist also weiterhin notwendig. 

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Telefon* 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Datenschutz* 
 

Sicherheitsabfrage

 
  _  _     ______               ___    
 | \| ||  /_   _//   ____      / _ \\  
 |  ' ||   -| ||-   |    \\   | / \ || 
 | .  ||   _| ||_   | [] ||   | \_/ || 
 |_|\_||  /_____//  |  __//    \___//  
 `-` -`   `-----`   |_|`-`     `---`   
                    `-`                
refresh
 

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.